Poloniapflege 24 – Fragebogen Pflege zu Hause

Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keinem Auftrag oder Vertragsabschluss und auch zu keiner Zahlung. Wir benötigen diesen ausgefüllten Fragebogen, um Ihnen ein detailliertes Angebot unsererseits erstellen zu können.
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vollständig und wahrheitsgemäß aus und senden diesen online an unsere Agentur zurück. Bei eventuell noch offenen Fragen setzen wir uns mit Ihnen dann telefonisch in Verbindung.
Alternativ können Sie den Fragebogen auch als PdF-Datei runterladen und diesen schriftlich auszufüllen und uns per Post oder Fax zuzusenden.

PdF-Fragebogen zum downloaden HIER! (2,30 MB)

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1 Basisangaben
2 Gesundheitszustand
3 Pflegebedarf
4 Personalanforderung
Persönliche Angaben

Geplanter Beginn

Geplanter Beginn
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Angaben zum Hilfebedürftigen

Vorname
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Nachname
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Straße und Hausnummer
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PLZ
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Ort
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Telefonnummer
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Mobil-Nummer
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Geburtsdatum
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Größe in cm
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Gewicht in kg
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Lebt die zu betreuende Person alleine?
Wenn nein: Wer ist Mitbewohner?
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Handelt es sich um eine Selbstanfrage?
Ist der Mitbewohner auch hilfsbedürftig?

Angaben zur Kontaktperson

Vorname
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Nachname
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Straße und Hausnummer
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PLZ
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Ort
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Telefonnummer
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Mobil-Nummer
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Beziehungsebene zur betreuenden Person?

Diagnosen

Diagnosen
Sonstige Diagnosen
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Probleme in der Kommunikation

Sprache
Hörvermögen
Benutzt Hörgerät?
Sehkraft
Trägt Brille
Anmerkungen
0 / 300

Probleme in der Orientierung

Zeitliche
Örtliche
Persönliche
Situative
Bewusstsein (Gedächtnis)
Auswahl der Kleidung
Anmerkungen
0 / 300

Motorische Einschränkungen

Hinlegen - Aufstehen
Hinsetzen - Aufstehen
Stehen
Gehen
Umgang mit Gehhilfen
Umgang mit Rollstuhl
Transfer (Umsetzen)
Lagern im Bett (Umdrehen)
Anmerkungen
0 / 300

Hilfsmittel:

Benötigte Hilfsmittel
Anmerkungen
0 / 300

Körperpflege

Waschen am Waschbecken
Waschen im Bett
Mund-/Zahn-/Protesenpflege
Intimpflege n. Ausscheidung
Haarpflege
Rasieren
Hautpflege
Nagel-/Fußpflege
Baden/Duschen
Wie oft pro Woche?
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Anmerkungen
0 / 300

Ausscheidungen

Harninkontinenz
Stuhlinkontinenz

Hilfsmittel:

Benötigte Hilsmittel

Nahrungsaufnahme

Probleme beim Essen
Kau- / Schluckstörungen
PEG Sonde
Diätvorschriften
Probleme beim Trinken
Trinkmenge
Anmerkungen
0 / 300

Nachtruhe

von ca. (Uhrzeit)
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bis ca. (Uhrzeit)
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Schläft durch
Werden Schlafmittel eingenommen?
Anmerkungen
0 / 300

Aktuelle Therapien

Befindet sich die zu betreuende Person in Therapie?
In welcher Therapie

Freizeit und Beschäftigung

Tagesgestaltung
Kann sich beschäftigen
Ehemalige berufliche Tätigkeit
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Hobby- & Interessenbeschreibung
0 / 300
Außenaktivitäten
0 / 300
Tagesrhythmus bestimmende Tätigkeiten
0 / 300

Medikamenteneinnahme

Medikamenteneinnahme erfolgt

Wie ist die zu betreuende Person vom Wesen und Charakter?

(lieb, ruhig, aufgeschlossen, anspruchsvoll o.ä.)
0 / 300

Ansteckende Krankheiten

Sind ansteckende Krankheiten oder Keime wie z.B. MRSA bekannt?

Pflegebedarf

Welchen Pflegegrad hat die zu betreuende Person?
Wurde eine Erst- oder Höherstufung beantragt?
Soll ein Pflegedienst in Anspruch genommen werden?
Geht die zu betreuende Person in eine Tagespflege?
Werden sonstige Hilfsleistungen durch Dritte erbracht?
0 / 300

Bedarf an hauswirtschaftlicher Leistung

Gibt es eine zusätzliche Haushaltshilfe?

Welche Aufgaben sollen erbracht werden?

Einkaufen
Kochen
Abwaschen
Wäschewaschen
Bügeln
Putzen
Begleitung zum Arzt
Welche weitere Hilfe wird im Haushalt benötigt
0 / 300

Haustierversorgung

Sollen Haustiere mit versorgt werden?

Wohnsituation der zu betreuenden Person

Wohnlage
Wohnumgebung
Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.
Anmerkungen:
0 / 300
Zusätzliche Ausstattung des Zimmers (Bett, Kleiderschrank und Bad-Mitbenutzung sind Voraussetzung)
Anmerkungen:
0 / 300
Private Telefonnutzung der Betreuungskraft wird wie folgt gewährt
Anmerkungen:
0 / 300

Anforderungen an das Pflegepersonal

Geschlecht
Sprachkenntnisse
Führerschein
Auto vorhanden?
Alter in Jahren
Raucher/-in (geraucht wird immer grundsätzlich im Außenbereich)

Welche Erwartungen haben Sie an die Betreuungskraft?

0 / 300
Zustimmung
Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass die PoloniaPFLEGE24 die in diesem Fragebogen enthaltenen, persönlichen Daten zur Kontaktperson bzw. zum Hilfebedürftigen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Soweit es für die Bearbeitung meiner Anfrage notwendig ist, gibt die PoloniaPFLEGE24 diese Daten an Vertragspartner weiter, welche die Daten benötigen, um mir ein Vertragsangebot oder einen Personalvorschlag zur Pflege des Hilfebedürftigen zu unterbreiten. Ich versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten über den Hilfebedürftigen befugt zu sein. Ich akzeptiere die Datenschutzerklärung.
Zustimmung
Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.
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Telefon +49 (0)511 769 37 37
Fax +49 (0)511 457 98 548
Mobil +49 (0)177 736 94 06

E-Mail: info@poloniapflege24.de

Fragebogen (2,3 MB)
Broschüre (1,6 MB)

Teamleitung

Detlev Behrens

Geschäftsführer
gepr. Versicherungsfachwirt (BWV)
zert. Pflegeberater nach § 7a SGB XI

Jolanta Behrens
Kordinatorin
(exam. Krankenschwester)

Unsere Partner